ANORMAL SEKSÜEL GELİŞME (İNTERSEKS)

Normalde seksüel gelişim nasıl olur?
- Gebeliğin oluşma aşamasında ilk olarak genetik seks belirlenir (XX veya XY). Genetik seksin kontrolünde iç ve dış genital organlar gelişir. Eğer embriyoda genetik seks erkek yönündeyse testisler, dişi yönündeyse overler (yumurtalıklar) gelişmeye başlar.
- Gelişen iç genital organın testis veya over oluşuna göre diğer iç genital organlar uygun biçimde şekillenir. Eğer embriyoda testis varsa buradan salgılanan AMH (antimüllarian hormon) müller kanalının gelişimini engeller ve yine testisten salgılanan testosteron hormonu wolf kanalı gelişimini sağlar. Wolf kanalı gelişmesiyle erkek fetusta duktus deferens, veziküla seminalis, epididimis, ejakülatör kanallar gelişir.
- Eğer embriyoda over mevcutsa bu durumda testis olmadığı için antimüllarian hormon omayacak ve müller kanalı gelişimi engellenmeyecektir, gelişen müller kanalı uterus, serviks, vajen 2/3 üst kısmı ve tubaları oluşturur.
- Testosteron varlığında (testis varlığında) dış genital yapılar erkek yönünde gelişir, testosteron yokluğunda dişi yönünde gelişir. Burada over veya östrojen varlığı-yokluğu belirleyici değildir, önemli olan testosteronun varlığı veya yokluğudur.

ANORMAL SEKSÜEL GELİŞİM
Anormal seksüel gelişim gerçek ve yalancı hermafrotidizm olarak ikiye ayrılabilir.
Gerçek hermafroditizm: Oldukça nadir görülür. Bu bireylerde hem testis hem over bulunur (veya ovotestis bulunur). Bunların yüzde yetmişi 46XX kromozomal yapıya sahiptir. İç genitaller kendi tarafındaki gonada göre gelişir; örneğin sağda testis. solda over varsa; sağ tarafta wolf kanalı, sol tarafta müller kanalı gelişir.  Uterus her hastaa bulunur. Çoğu hastada meme gelişimi vardır. Dış genitaller genellikle şüpheli görüntüdedir (ambigius genitalia)

Yalancı hermafroditizm (psödo-hermafroditizm): Hermafroditizm tanısı alan bireylerin çoğu yalancı hermafrodittir. Yalancı hermafroditizm genetik yapının tersi şeklinde dış görüntü olmasıdır. XX genetik yapıdaki bireylerde dış genital görüntüsünün erkek şeklinde olması, XY genetik yapıda bireylerde dış genital görüntüsünün düşü şeklinde olmasıdır. İsimlendirme genetik yapıya göre yapılır.

DİŞİ YALANCI HERMAFRODİTİZM
Genetik yapıları XX'dir ve ancak dış genital görüntüsü erkek şeklindedir. Dişi psödohermafroditizm nedenleri:
- Konjenital adrenal hiperplazi en sık nedendir
- Annenin gebelik sırasında ilaç kullanması
- Adrojen salgılayan tümörler
- Plasental aromataz eksikliği

ERKEK YALANCI HERMAFRODİTİZM
Genetik yapıları XY'dir ancak dış genital görümntüsü dişi şeklindedir.
Erkek psödohermafroditizm nedenleri:
- Androjen insensitivite sendromu (Testiküler feminizasyon, Androjen duyarsızlığı)
- XY gonadal disgenezi (Swyer sendromu)
- 5-alfa-Redüktaz eksikliği
- Konjenital lipoid adrenal hiperplazi (StAR defekti)
- 3-beta hidroksisteroid dehidrogenez eksikliği (hem dişi hem erkek psödohermafroditizm olabilir.)
- 17-alfa hidroksilaz eksikliği
- 17-beta hidroksisteroid dehidrogenez eksikliği
- Leydig hücre agenizi
- AMH (Anti müllarian hormon) eksikliği
- Anormal hipofizer gonadotropin eksikliği

KONJENİTAL ADRENAL HİPERPLAZİ (Adrenogenital Sendrom)
Dişi psödohermafrodtizmin en sık nedenidir. XX kromozom yapısına sahiptirler ve overleri (yumurtalıkları) vardır fakat dış genital yapılar erkek görümntüsündedir. Hastanın böbrek üstü bezlerindeki çeşitli enzim defektlerinden dolayı kortizol hormonu yapımı bozulmuştur ve kortizol yapımı için aşırı uyarılma testesteronun aşırı sentezlenmesine neden olur, bu da dış genital organların erkek tipinde gelişmesine neden olur.

3 enzim eksikliği konjenital adrenal hiperplaziye neden olabilir:
- En sık (%90) 21-hidroksilaz enzim eksikliği sonucu oluşur. Bu tipin tuz kaybettiren, klasik ve geç başlayan (non-klasik, adult-onset) şeklinde 3 alt tipi vardır. Tuz kaybettiren tipte enzim eksikliği en şiddetli düzeydedir. Tuz kaybettiren formda yenidoğan bebekte kuşkulu genital yapı vardır, hiponatremi, hiperkalemi, asidoz ve hipotansiyon mevcuttur, en sık neonatal endokrin ölüm nedenidir. Klasik tip de tuz kaybettiren tip gibi doğumda kuşkulu genital yapıya neden olur ancak geç başlangıçlı (non-klasik) form adolesan dönemde heteroseksüel pubertal gelişim nedeniyle farkedilir, enzim eksikliği hafif düzeydedir, adolesan çağda kız çocuğunda hirsutismıus gelişir.
Heteroseksüel puberte prekoksun en sık sebebi konjenital adrenel hiperplazidir.

XY GONADAL DİSGENEZİ (SWYER SENDROMU)
(Testislerin bilateral disgenezisi)
Erkek psödphermafroditizm grubuna girer. Bireylerin genetik yapısı XY'dir ve disgenetik testisleri vardır fakat testesteron ve antimüllerian hormon yapımı olmadığı için dış genital yapılar erkek yönünde gelişememiştir, dış genitallerde dişi görünümü vardır. Bu hastalar puberte döneminde adet kanamalarının başlamaması (primer amenore) şikayeti ile başvurabilirler. Bu hastalarda antimüllerian hormon da olmadığı için iç genital organlar dişi yönünde gelişir yani rahim (uterus) ve tüpleri vardır. Bu hastalarda kanser gelişimi riski bulunmasından dolayı ameliyatla gonadlarının tanı konur konmaz alınması gerekir.

ANDROJEN İNSENSİTİVİTE SENDROMU (TESTİKÜLER FEMİNİZASYON)
(Androjen duyarsızlığı)
Erkek psödohermafroditizm grubuna girer. Bireylerin genetik yapısı XY'dir ve testisleri vardır fakat testesteron hormonuna duyarsızlık olduğundan etkisini gösteremez ve dış genital organlar dişi görünümündedir. Meme gelişimi dişi görünümündedir (asenkronize meme gelişimi). Bu hastalar puberte döneminde adet kanamalarının başlamaması (primer amenore) şikayeti ile başvurabilirler.
- Fakat antimüllerian hormon (AMH) normal olarak bulunduğu için dişi iç genital yapıları gelişmemiştir yani rahim (ve vajinanın üst kısmı) ve tüpleri yoktur. Kör yani kısa vajina vardır. Testesteron etki gösteremediği için erkek iç genital yapıları da (epididimis, duktus deferens, veziküla sminalis) gelişmemiştir. İç genital yapılardan wolf kanalı da müller kanalı da gelişmemiştir.
- Testisler normal gelişmişlerdir, testesteron hormonu düzeyi erkek düzeyindedir.
- Ergenlik çağında pubik ve aksiller kıllar yoktur veya çok azdır.
-  Bu hastalarda kanser gelişimi riski bulunmasından dolayı gonadlarının ameliyatla alıınması gerekir, gonadektomi ameliyatı hemen tanı anında değil puberte tamamlandıktan sonra uygulanır.
Uzun boylu önikoid yapıda bireylerdir. Testisler hastalarınd ayarısında ingulinal kanal içerisinde inguinal herni  içerisindedir.
- Primer amenore izlenir. Hipergonadotropik amenore grubuna girer çünkü LH yüksektir bu hastalarda. LH'nın yüksek olmasının nedeni testosteronun hipofizer düzeyde de etki gösterememesi ve LH üzerine negatif feedback yapamamasıdır. FSH hormon düzeyi normaldir.
- Reifenstein sendromu androjen insentisivite sendromunun daha hafif formudur, burada testosteron kısmen etki gösterebilmektedir, kısmen reseptör duyarsızlığı vardır. Antimüllarian hormon (MH) ile ilgili bir defekt her iki hastalıkta da olmadığı için müller kanalı her ikisinde de gelişmemiştir. Wolf kanalı Reifenstein sendromunda testosteron kısmen etki gösterebildiği için gelişmiştir. Reifenstein sendromunda hipospadyas, küçük penis, küçük  ve inmemiş testis, jinekomasti, infertilite izlenir. Pubik ve aksiller kıllanma normaldir ancak vücut tüyleri ve sakal azdır. Pubertede virilizasyon gelişir.

5-ALFA REDÜKTAZ ENZİM EKSİKLİĞİ
Erkek psödohermafroditizm grubuna girer. 46 XY genetik yapısındadırlar, testisleri vardır. Testislerde testosteron hormonu üretimi ve spermatogenez normaldir 5-alfa redüktaz enziminde eksiklik olduğundan testesteron hormonu dihidrotestesterona (DHT) dönüştürülemez. Dihidrotestesteron eksikliğinden dolayı dış genital organlar yeterince erkek yönünde gelişemez ve dış görünüş dişi şeklinde veya net ayırt edilemez şekilde olur. İç genital organları erkek gibidir yani wolf kanalı gelişmiştir  rahim ve tüpleri yoktur.
- Wolf kanalının gelişimi testosteron hormonu etkisiyle olur, dış genitallerin gelişimi dihidrotestosteron etkisiyle olur. Bu nedenle 5-alfa redüktaz eksikliğinde wolf kanalı gelişmiştir ancak dış genitaller erkek yönünde gelişememiştir.
- Prostat da ürogenital sinüs ile birlikte dihidrotestosteron etkisiyle gelişen bir organ olduğu için 5-alfa-redüktaz eksikliği hastalarında bulunmaz.
- Dihidrotestosteron düzeyi az olduğundan tüm vücut tüyleri azdır. Ancak pubik ve aksiller bölge kılları testosterona duyarlı olduğu için bu bölgelerde kıllanma normaldir.
- Meme gelişimi veya jinekomasti olmaz.
- Pubertede virilizasyon gelişir.
- Kör yani kısa vajen izlenir. (Testiküler feminizasyon ve RKM'de de kör bajen bulunur.)
- Testosteron / Dihidrotestosteron oranı artmıştır.
- Testislerden malig tümör (gonadoblastoma) gelişme riski olduğu için hemen gonadektomi yapılmalıdır.


İlgili Konular:
- Rahmin Doğuştan Olmaması (Müllerian Agenezi, RKM)
- Amenore (Adet Görememe)


Bu Yazıyı Beğendiyseniz Lütfen Şu Butonlara Tıklayın:
YASAL UYARI: Bu site sağlık hizmeti vermemektedir. Sitedeki bilgiler hastalıkların tanı ve tedavisinde asla kullanılmamalıdır. Yazıların hiçbiri yazarın izni olmaksızın kullanılamaz. Devamını mutlaka okuyunuz >>

iletişim: webtasarim@jinekolojivegebelik.com , (2007 - 2016)
Şu an sitede ziyaretçi var. Haritada izle >>
"Gebelik ve kadın hastalıkları konusunda 10 yıldır en çok tıklanan, en geniş içerikli site"