HAMİLELİKTE (GEBELİKTE) KAN PIHTILAŞMASI

HAMİLELİKTE HEMOSTAZ (KOAGULASYON) DEĞİŞİKLİKLERİ

Hamilelik döneminde vücutta bir çok sistem ve organda olan fizyolojik değişikliklerin yanı sıra kan pıhtılaşma sisteminde de  (hemostaz mekanizmaları) önemli dğeişiklikler meydana gelir. Genel olarak gebelik kan damarlarında pıhtılaşmaya eğilim yaratan bir faktör olarak kabul edilir. Bu nedenle damar tıkanıklığı (venöz tromboemboli) geçiren veya bu açıdan risk faktörü bulunan hastalar gebe kaldıklarında damar tıkanıklığı geçirme riskleri daha da artar.

Gebelikte pıhtılaşmaya eğilimin artması annenin doğum sonrası kanamasının az olması için vücudun aldığı bir önlemdir.

Gebelikte kan pıhtılaşma (koagulasyon) faktörlerindeki değişiklikler:

Vücutta pıhtılaşma mekanizmasında pıhtılaşma faktörü denilen birçok madde rol alır. Gebelikte bu faktörlerin bir kısmınd artma meydana gelir, bu da pıhtılaşmaya eğilim yaratır:

- VonWillebrand faktör artar (vWF)
- Fibrinojen (Faktör I) artar

- Faktör 2 değişmez (Faktör II)
- Faktör 5 artar (Faktör V)

- Fakör 7 artar (Faktör VII)

- Faktör 8 artar (Faktör VIII)
- Faktör 9 artar (Faktör IX)

- Faktör 10 artar (Faktör X)

- Faktör 12 artar (Faktör XII)

- Faktör 11  (Faktör XI) ve 13 (Faktör XIII) azalır

- Protein S ve Protein S seviyesi gebelikte azalır
- Antitrombin 3 değişmez
- Protein Z artar
- tPA (doku plazminojen aktivatör etkinliği) azalır
- Aktive protein C düzeyi azalır, aPC rezistansı artar
- APTT değişmez
- Homosistein azalır
- D-Dimer düzeyi gebelikte artar

Trombosit (platelet, PLT):
Kanda blulunana pıhtılaşma hücrelerine trombosit denir. Normal bir gebelikte hemodilüsyona bağlı olarak ve yıkım hızındaki artışa bağlı olarak sayıları kısmen azalabilir. HELLP sendromunda platelet sayısında ciddi düşüş görülür.

Yukarıda bahsedilen değişiklikler her gebelikte meydana gelen fizyolojik değişikliklerdir. Bunun dışında gebeliğe bağlı bazı hastalıklarda ve gebelikten önce var olan bazı kalıtsal hastalıklarda pıhtılaşma eğilimi var olabilir bu durumlarda gebelikle beraber pıhtılaşma riski daha fazla artacağından bazı tıbbi önlemler alınması gerekir. Pıhtılaşmayı engelleyici ilaçlar (halk arasında kan sulandırıcı iğneler denir) bu amaçla tedavide kullanılabilirler. Damarlarda pıhtılaşma meydana gelmesi durumunda ağrı, şişme, morarma gibi çeşitli belirtiler meydana gelir. Gebelikte pıhtılaşma faktörlerinde artmanın yanı sıra hareketin azalması, rahmin bazı damarlara bası yapması, bacakalrdan dönen kan akımının bu nedene yavaşlaması gibi sebepler de pıhtılaşmaya eğilim yaratır.

İlgili Konular:
- Kalıtsal Trombofililer (Pıhtılaşma Bozuklukları) ve Gebelik
- Antifosfolipid Antikor Sendormu
- Hamilelikte Damar Tıkanıklığı
- Hamilelikte İnme (Felç)

Tamamını >>

ANTİFOSFOLİPİD ANTİKOR SENDROMU (APS)

Antifosfolipid antikor sendromu (APS) damar tıkanıklıkları ve tekrarlayıcı gebelik kayıpları, düşükler ile karakterize otoimmün bir hastalıktır. Hastalık başka majör otoimmün hastalık olmadan bulunuyorsa primer, majör otoimmün bir hastalıkla beraberse (Sistemik lupus eritematozus, SLE gibi) sekonder APS olarak sınıflandırılır. Klasik özellikleri livedo retikularis, splinter hemorajiler, yüzeysel tromboflebit ve bacak ülserleri gibi deri bulguları; beyin, böbrek gibi organlarda trombotik olaylar; geçici iskemik atak ya da iskemik infarktlar gibi arteriyel trombotik olaylar (atar damarlarda tıkanıklıklar), tekrarlayan düşükler, anne karnında bebek ölümü ve trombositopenidir.

Tanı:
Tanı için bazı uluslar arası kriterler bildirilmiştir. Genel olarak antifosfolipid antikor sendromu (APS) tanısı vasküler tromboz (damar tıkanıklığı) veya tekrarlayan düşükler ile lupus antikoagulan antikorları (LAA) veya antikardiyolipin antikorlarının varlığının tespit edilmesi ile konur. Bu iki antikor kadar çalışılmasa da Beta-2-Glikoprotein I antikoru da pozitif saptanabilir. Anormal labaratuar bulguları 6 hafta ara ile 2 kez gösterilmelidir.

Antifosfolipid antikorların araştırılmasını gerektiren durumlar:
- Tekrarlayan gebelik kayıpları, düşükler
- İkinci veya üçüncü trimesterde açıklanamayan fetal kayıp
- Erken gebelik döneminde başlayan preeklampsi
- Açıklanamayan venöz ya da arteriyel tromboz
- Açıklanamayan felç
- Açıklanamayan geçici iskemik atak ya da amorozis fugax (Retina damarlarında iskemik atak)
- SLE ya da diğer kollagen doku hastalıkları mevcudiyetinde
- Otoimmun trombositopeni
- Otoimmun hemolitik anemi
- Livedo retikülaris (Deride arteriolde staz sonucunda oluşan ülserasyon)
- Korea gravidarum (Gebelik koresi; gebelikte görülen aritmik, hızlı, sıçrayıcı veya akıcı, basit veya kompleks özellikte istemsiz hareketler )
- Yalancı pozitif VDRL
- Koagülasyon testinde açıklanamayan uzama
- Açıklanamayan rahim içi gelişme geriliği (IUGR)

Klinik özellikleri:
APS’nin en sık görülen klinik belirtisi, venöz tromboz ve özellikle bacaklardaki derin ven trombozu (DVT)’dur . Pulmoner emboli (akciğer damarlarına pıhtı atması) görülebilir. Beyin damarlarının tıkanmasına bağlı felç ve geçici iskemik atak oluşabilir. Koroner damarlarda (kalpte), böbrek damarlarında, gözde ve diğer organlarda damar tıkanmaları oluşabilir. Trombositopeni , hemolitik anemi, ve livedo retikularis gibi deri bulguları gelişebilir.

Gebelikteki etkileri nelerdir?
- Tekrarlayan düşükler
- Gebeliğe bağlı hipertansiyon ve preeklampsi
- Prematür doğum ve/veya intrauterin büyüme gerilikleri
- Anne karnında bebek ölümü
- Gebe olmayanlarda olduğu gibi çeşitli damarlarda tıkanmalar

Tedavi:
Hastayı tromboza (damar tıkanmalarına) eğilim yaratan hareketsizlik, doğum kontrol hapı, hormon tedavisi ve sigara içme gibi faktörlerden korumak gerekir. Kolesterol yüksekliği, hipertansiyon ve diabetes mellitus gibi risk faktörlerinin tedavi edilmesi de damar tıkanıklığı riskini azaltır. APS’li ve tromboembolizm hikayesi olan kadınlarda heparin tedavisi önerilmektedir.

APS tespit edilen hastalara genellikle gebelik planlandığı anda aspirin tedavisi başlanır ve gebelik oluştuktan sonra da heparin tedavisi ilave edilir. Bu şekilde kombine tedavi ile canlı doğum oranları %70-80 civarında tespit edilmiştir. Hiç tedavi almayanlarda canlı doğum oranı %20-40 olarak tespit edilmiştir. Ayrıca bu hastalığa sahip gebelerin daha yakın takip edilmesi ve gelişme geriliği açısından aralıklarla ultrason yapılması gereklidir. Düşük moleküler ağırlıklı heparin (LMWH) ve aspirin tedavisinin bu hastalarda düşük riskini yaklaşık %50 oranında azaltttığı gösterilmiştir.


İlgili Konular:
- Tekrarlayan Düşükler
- Kalıtsal Trombofililer (Pıhtılaşma Bozuklukları) ve Gebelik
- Hamilelikte Kan Pıhtılaşması
- Hamilelikte Damar Tıkanıklığı

Tamamını >>

MTHFR (METİLENTETRAHİDROFOLAT REDÜKTAZ) GEN MUTASYONU - HİPERHOMOSİSTEİNEMİ

Kalıtsal trombofililerden (pıhtılaşma bozukluklarından) birisi olan MTHFR gen mutasyonunda metilentetrahidrofolat enzim geninde mutasyon sonucu homosistein düzeyi artar (hiperhomosisteinemi) ve pıhtılaşmaya eğilim oluşur. En sık C677T mutasyonu görülür. Toplumlarda %2-15 oranında görülür. Hiperhomosisteinemi MTHFR gen mutasyonu dışında başka nedenlerle de oluışabilir. Hiperhomosisteinemi de hem arteriel hem venöz tromboza eğilim artar.

MTHFR mutasyonunun tekrarlayan gebelik kayıpları ile ilişkisi çalışmalarda net olarak gösterilememiştir. Çalışmaların bazıları MTHFR mutasyonu ile tekrarlayan düşükler arasında ilişki olduğunu gösterirken çoğu çalışmada bir ilişki gösterilememiştir.

MTHFR mutasyonu olan hastalarda folik asit seviyesi azaldığı için gebelikte fetusta nöral tüp defekti gelişme riski artmıştır. Hem heterozigot hem homozigotlar için nöral tüp defekti riski artmıştır. Bu risk gebelik sırasında folik asit tedavisi verilerek azaltılır. Bu hastalara ayrıca vitamin B12, vitamin B6 takviyesi de verilir.

Hiperhomosisteinemi sonucu çeşitli damarlarda pıhtılaşmaya bağlı tıkanıklıklar sonucu kalp krizi, beyinde damarlarında tıkanıklık gibi durumlar oluşabilmektedir. Osteoporoz (kemik erimesi) daha erken yaşlarda gelişebilmektedir. Hiperhomosisteinemi ile demans arasındaki ilişkiden şüphe edilmektedir.

Tedavi kalıtsal trombofililer konusunda genel olarak anlatılmıştır, aşağıdaki linkten ulaşabilirsiniz.


İlgili Konular:
- Tekrarlayan Düşükler
- Kalıtsal Trombofililer (Pıhtılaşma Bozuklukları)

Tamamını >>

PROTROMBİN GEN MUTASYONU

Protrombin (Faktör II) G20210A gen mutasyonu kalıtsal trombofililerden (pıhtılaşma bozukluklarından) birisidir ve faktör V Leiden mutasyonundan son ikinci sıklıkta görülür. Protrombin genindeki mutasyondan dolayı kanda protrombin düzeyi artar ve bu da pıhtılaşmaya eğilim yaratır. Bu mutasyona sağlıklıbireylerde % 2, tromboemboli öyküsü olanlarda % 6 oranında rastlanır.

Protrombin G20210A gen mutasyonu olanlarda tromboz için relatif risk 2-6 kat artmıştır, gebelikte ise risk 10-15 kat artmaktadır. Bu mutasyon açısından taşıyıcı olanlarda da protrombin düzeyi artar ve tromboz riski 2,8 kat artar.

Protrombin gen mutasyonu gebelikte tekrarlayan düşükler ve gelişme geriliği açısından riski arttırırken preeklamposi ile bir ilişkisi gösterilememiştir.

Tanı genetik çalışma ile konulur.

Tedavi:
Tekrarlayan gebelik kayıpları olan ve protrombin gen mutasyonu saptanan kadınlarda tedavi diğer kalıtsal trombofililerde olduğu gibidir. Tedavi kalıtsal trombofililer konusunda genel olarak anlatılmıştır. Aşağıdaki linkten ulaşabilirsiniz.


İlgili Konular:
- Tekrarlayan Düşükler
- Kalıtsal Trombofililer (Pıhtılaşma Bozuklukları)

Tamamını >>

AKTİVE PROTEİN C REZİSTANSI (APCR)

Aktive protein C rezistansı (direnci) faktör 5'in protein C'ye karşı direnç göstermesini tanımlamaktadır. Bu durumda pıhtılaşmada rol alan protein C faktör V'i inaktive edemez. APCR kalıtsal trombofililerden (pıhtılaşma bozukluklarından) birisidir. Protein C'nin faktör V (beş)'i inaktive edememesi durumunda pıhtılaşmada artış meydana gelir. Bu durum pıhtılaşma ile ilgili tromboemboli gibi çeşitli hastalıklara ve gebelikte tekrarlayan düşükler gibi bazı problemlere sebep olur. Aktive protein C rezistansının en sık nedeni Faktör V Leiden mutasyonudur fakat tek neden bu değildir. APCR’li hastaların % 90’ında faktör V Leiden (FVL) mutasyonu saptanmıştır. F V Leiden mutasyonu ve ona bağlı aktive protein C rezistansı (APCR) kalıtsal trombofililerin en sık nedenidir. FVL mutasyonu dışında APC yolundaki kofaktörlerin, substratların defektine bağlı veya antikorlara bağlı aktive protein C rezistansı oluşabilir.

Aktive protein C rezistansının hemen hemen %90'dan fazla oranda sebebi olması nedeniyle Faktör V Leiden mutasyonu ile eş anlamlı gibi kullanılır. Konunun detayları ve tedavisi için Faktör V Leiden mutasyonu konusuna buradan ulaşabilirsiniz.


İlgili Konular:
- Tekrarlayan Düşükler
- Kalıtsal Trombofililer (Pıhtılaşma Bozuklukları)

Tamamını >>

FAKTÖR V LEİDEN MUTASYONU

Faktör V (Faktör 5, Faktör beş) kan pıhtılaşma sisteminde yer alan faktörlerden birisidir. Pıhtılaşma sisteminde birden onikiye kadar rakamlarla ifade edilen çeşitli faktörler ve Protein C, Protein S gibi maddeler rol alır. Bu maddelerin bazılarında olan bir eksiklik veya artış durumunda kanda fazla pıhtılaşma veya tam tersine pıhtılaşamama ve kolay kanama gibi problemler oluşabilmektedir.

Faktör V Leiden mutasyonu kalıtsal trombofililerden (pıhtılaşma bozukluklarından) birisidir. Faktör V Leiden mutasyonu denilen durumda Faktör V geninde bir nokta mutasyonu (G1691A) gerçekleşir. Bu durum ilk olarak Hollanda’nın Leiden kentinde çalışan bilim adamları (Bertina ve ark.) tarafından bulunmuştur. Dünyada sağlıklı bireylerde %3-12 oranında, ilk kez venöz tromboemboli geçirenlerde %18-20 sıklığında görülür ve tüm trombofililerin %50'sini meydana getirmektedir. Ülkemizde yaklaşık %9 oranında görülmektedir. Yaklaşık 500 gebeden birisinde Faktör V Leiden mutasyonu görülür. F V Leiden mutasyonu ve ona bağlı aktive protein C rezistansı (APCR) kalıtsal trombofililerin en sık nedenidir.

Protein C'nin görevi aktif haldeki faktör V ve Faktör VIII'i inaktive etmektir. Faktör V'de Leiden mutasyonu denilen değişiklik olduğunda protein C tarafından inaktive edilemez yani protein C'ye karşı bir direnç (rezistans) oluşur. Buna Aktive protein C (APC) rezistansı denir. İnaktive edilemediği için aktif Faktör V miktarı artar ve aktif haldeki faktör V normalden daha yavaş yıkıldığı için kişide pıhtılaşmaya bir eğilim meydana gelir.

Aktive protein C rezistansı denilen durumun en sık (%90) sebebi Faktör V Leiden mutasyonudur fakat tek nedeni bu değildir.

Faktör V geninde Leiden mutasyonu taşıyıcıları ömür boyu yüksek derecede derin ven trombozu (damar tıkanıklığı) riskine sahiptirler. Faktör V Leiden geni açısından heterozigot bireylerde venöz tromboz riski ortalama 7 kat artarken homozigotlarda risk artışı yaklaşık 80 kat olmaktadır. Ancak yine de venöz tromboz görülme sıklığı çok yüksek değildir. Faktör V Leiden polimorfizminin arterial tromboz riskini etkilediği kanıtlanmamıştır.

Doğum kontrol hapı kullanımı ve gebelik durumlarında bu kişilerde pıhtılaşmaya eğilim daha da artmaktadır.

Faktör V Leiden mutasyonu gebelikte düşük, tekrarlayan gebelik kayıpları, preklampsi, gelişme geriliği, ablasyo plasenta gibi durumlarla ilgili olabilir ancak faktör v leiden mutasyonu ve diğer kalıtsal trombofililerin tekrarlayan düşüklerle ilgisinin kanıtlanması için daha fazla araştırmalara gerek olduğu bildirilmektedir.

Tanı:
Hastaya yapılan kan tahlili ile aktive Protein C rezistansı saptanır. Ayrıca kan tahlilinde yapılacak DNA testi ile (PCR) ile heterozigot ya da homozigot olduğu da belirlenir.

Tedavi:
Tekrarlayan gebelik kayıpları olan ve F V Leiden mutasyonu saptanan kadınlarda tedavi diğer kalıtsal trombofililerde olduğu gibidir. Tedavi kalıtsal trombofililer konusunda genel olarak anlatılmıştır. Aşağıdaki linkten ulaşabilirsiniz.


İlgili Konular:
- Tekrarlayan Düşükler
- Kalıtsal Trombofililer (Pıhtılaşma Bozuklukları)
- Aktive Protein C Rezistansı

Tamamını >>

KALITSAL TROMBOFİLİLER (PIHTILAŞMA BOZUKLUKLARI) VE GEBELİK

HAMİLELİKTE TROMBOFİLİ (PIHTILAŞMA BOZUKLUKLARI)
Kalıtsal trombofililer (kalıtımsal trombofililer) yani pıhtılaşma bozuklukları genel olarak basit tanımlamayla kanın pıhtılaşmaya eğilim gösterdiği bazı hastalıklardır. Bu hastalıklarda kanın pıhtılaşmasına bağlı damar tıkanıkları (tromboemboli), kalp, akciğer ve beyin gibi organlarda pıhtı oluşması, gebeliklerin düşük veya ölü doğum veya rahim içi gelişme geriliği ile sonuçlanması gibi problemler yaşanmaktadır. Burada daha çok kalıtsal trombofililerin gebelikle ilgili sebep olduğu sorunlar anlatılacaktır. Kalıtsal trombofili hastalarında gebelik kayıplarında artış izlenmektedir fakat trombofili "taşıyıcılığı" olan kişilerde gebelik kayıplarında artış izlenmemektedir.

Kalıtsal trombofililer genetik bozukluklara bağlı olarak ırsi yani kuşaktan kuşağa geçebilen ve doğuştan edinilmiş hastalıklardır. Trombofililerin ırsi olmayan yani doğuştan olmayan sonradan kazanılmış türleri de vardır (antifosfolipid antikor sendromu gibi).

Bu hastalarda damarlarda pıhtı oluşumuna bağlı tıkanıklık gelişme riski travma, hareketsiz kalma, cerrahi, doğum kontrol hapı kullanma, gebelik, kanser gibi durumlarda artar. Trombofilisi olan hastaların doğum kontrol hapı kullanması kesinlikle sakıncalıdır.

Kalıtsal trombofililer:

- Antitrombin III eksikliği

- Protein C eksikliği

- Protein S eksikliği

- Faktör V Leiden mutasyonu

- Aktive protein C rezistansı (Genellikle Faktör V Leiden mutasyonuna bağlıdır)

- Protrombin (Faktör II) gen mutasyonu

- MTHFR gen mutasyonu (Metilen tetrahidrofolat redüktaz)

- Hiperhomosisteinemi

- Trombomodulin mutasyonu

- Faktör 12 eksikliği

Antitrombin III eksikliği kalıtsal trombofilik hastalıkların en trombojenik olanıdır ve hastalar hayat boyu %50’den fazla oranda tromboembolik olay (damar tıkanıklığı) geçirme riski altındadır.

Protrombin gen mutasyonu veya trombomodulin gen mutasyonunun kötü gebelik sonuçlarından sorumlu olduğuna dair net bilgiler yoktur.

Tanı:

Erken yaşta damar tıkanıklığı geçirenlerde , ailesinde damar tıkanıklığı olanlarda, tekrarlayan düşükleri veya ölü doğumları olanlarda, gebelikler erken aylarda başlayan preeklampsi veya gelişme geriliği olanlarda trombofilik hastalık olması süphesiyle bazı testler yapılır.

Bu testler: Antitrombin III, Protein C, Protein S , Aktive protein C rezistansı (pozitif ise Faktör V Leiden mutasyonu araştırması), Lupus antikoaglan, Antikardiolipin antikorlardır.

Gebelik sırasında total protein S seviyesi değişmezken serbest protein S seviyesi düşmektedir. Gebelikte Aktive protein C direncinin (yanlış olarak faktör V Leiden mutasyonunu düşündürür) arttığı unutulmamalıdır. Bu testlerin gebelik olmayan dönemde yapılması gerekir. Fonksiyonel ve antijenik protein C seviyelerinde gebelikte değişme olmaz.

Tedavi:

Antitrombin III eksikliği olanlarda tromboemboli gelişme riski en yüksek olduğundan her halukarda gebelikleri boyunca tam doz heparin (pıhtılaşmayı engelleyici ilaç) ile tedavi edilirler. Diğer kalıtsal trombofili hastalarına gebelik öncesi tromboembolik olay hikayesi varsa veya düşük gibi kötü gebelik hikayesi varsa gebelik süresince profilaktik (önleme amaçlı) heparin tedavisi verilebilir. Heparin tedavisine aspirin tedavisi de genellikle eklenir. Tedavi doğum sonrası ağızdan 6 hafta devam ettirilir.

Gebelikte, Antitrombin III (AT III) eksikliği olan kadınların %70'inin tromboz geçireceği düşünülürse bu kadınların gebelikleri boyunca heparin ile tedavi edilmeleri mantıklı görünmektedir. Antitrombin eksikliğiyle karşılaştırıldığında protein C ve Protein S eksikliği, Faktör V Leiden ve Protrombin gen mutasyonu olan kadınlarda daha önce tromboembolik olay veya kötü gebelik hikayesi yoksa gebelikleri boyunca heparin ile proflaktik tedavi verilmesi tartışmalıdır ve konu ile ilgili net sonuçlar yoktur. Kalıtsal trombofilisi olan kadınlarda  tekrarlayan düşük hikayesi varsa gebeliklerinde heparin ve aspirin ile ampirik tedavi uygulanması önerilmektedir ancak bu durumun netleşmesi için daha fazla çalışmalar yapılması gerektiği bildirilmektedir çünkü kalıtsal trombofililer ile tekrarlayan düşükler arasındaki ilişki  bu güne kadar yapılan çalışmalarla çok net ispatlanmış değildir. Bu nedenle verilen tedaviler kanıta dayalı değildir, ampiriktir.

Trombofilili hastaları gebelik dönemi dışında herhangi bir dönemde damar tıkanıklığı gibi bir durum gelişmesi durumunda heparin ile tedavi edilirler. Gebelik, ameliyat veya hareketsizlik gibi damar tıkanıklığı gelişme riskinin artacağı durumlarda proflaktif heparin tedavisi önceden başlanır.


İlgili Konular:
- Tekrarlayan Düşükler
- Antifosfolipid Antikor Sendromu,
- Hamilelikte Kan Pıhtılaşması
- Hamilelikte Damar Tıkanıklığı

Tamamını >>